EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION:
Es
un instrumento escrito que contiene
antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por
medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del
equipo de salud.
OBJETIVOS:
·
La finalidad
básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del paciente:
·
Sirve de base
para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia
de enfermería.
·
Es una valiosa fuente
de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
·
Es un documento
legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que
no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
·
Sirve como material
de investigación.
·
La información
contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del
personal.
·
Es un documento
que sirve como información estadística
·
Tiene como
finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y una
comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL
EXPEDIENTE:
·
Precisión:
se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las
horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones
deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legal y no
se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente
rotuladas con los datos completos del paciente.
·
Brevedad:
todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades
·
Legibilidad:
la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el
apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.
HISTORIA CLINICA O MEDICA:
Los registros generalmente tienen siete componentes:
1.
Hoja de control
de signos vitales
2.
Hoja de prescripción
o indicaciones del médico
3.
Hoja de historia
Clínica
4.
Hoja de
Evolución médica
5.
Hoja de exámenes
de laboratorio y otros exámenes
6.
Hoja de
anotaciones de enfermería
7.
Hoja de Ingreso
y Egreso
8.
Hoja de
Idenfitificación
Hojas Anexas:
1.
Hoja de reporte
operatorio
2.
Hoja de balance
hídrico
Gráficas:
Cuando las constantes
vitales de un determinado paciente varían, por ejemplo el pulso, la presión
arterial, medicamentos, balance hídrico y otros han de registrarse en forma
exacta.
El
registro clínico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las
lecturas de presión arterial y el peso. Algunos
organismos también muestran la presión venosa central (PVC), la ingesta y excreción
de líquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario llevar un registro a
través de una gráfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al médico
a tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente en relación a
cambio de dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico, etc.
